目前分類:杏林記事 (20)

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很多職業都有職業病(包括家庭主婦),醫師當然也有。

 

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美國現在最大的公衛問題,不是什麼伊波拉、狂牛症、炭疽病、禽流感;甚至也不是癌症或愛滋,而是文明社會的終極殺手「肥胖症」!近年來美國成人罹患「肥胖症」的比例是百分之三十五;另外還有百分之三十五的人雖非癡肥,但仍超重;也就是說十個成人裏面有七個體重超標。美國人每年耗費一千五百億美元,醫治和肥胖有關的疾病,但這僅是最表層的花費而已;肥胖者因為百病叢生,又無流汗勞動的意志力,大半都不事生產,依賴社會救濟或親友為生,供養他們終生的社會成本更是驚人。我深深覺得如果美國社會不能覺醒,採取改變措施,這個毒瘤將不斷蔓延,最後終會把整個醫療系統拖垮的。

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近來數十年,醫學界一直大推低脂、低膽固醇飲食,但是美國「時代雜誌」在今年六月竟然推出封面報導:「對脂肪停戰」(Ending the War on Fat),闡述高脂飲食未必對人體有害的主張。此文剛一推出(我還沒看到呢),就有兩位格友不約而同地留言問我的想法。我把文章仔細反覆看了幾次,它的內容相當複雜,論點甚多,其實有很大一部份說法我是同意的,但是也有不能苟同之處。
 

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各位對飲食保健有興趣、常常閱讀一些相關資訊的朋友們,可能都有著同樣的疑問:為什麼這些所謂「營養專家」的說法,比瑪丹娜的裝扮還要變化多端,而且常常像娜姐的造型一樣,讓人看了嘴巴合不攏來﹖今天報上說多喝茶、喝養樂多很好,明天又收到轉寄文章說不可多喝;幾個月前有論文指出某食物可防癌,於是大吃特吃,結果某日忽然又驚見新聞說:該物有致癌風險!這其中到底有什麼奧妙呢﹖就讓我慢慢從源頭說起吧...
我大學是化學糸出身,從大一的暑假起,就在系主任研究室擔任助理工作;後來念醫學院時,又同時取得細胞生物學的博士學位,博士後研究的題材則是致癌基因;從事的都是和化學藥品、試管、試劑、細菌、細胞、DNA打交道的所謂「基礎科學」(Basic Science)研究。這種研究最重要的觀念之一就是它的「可重複性」(Reproducibility):在某實驗室作出來的結果,一定要能夠在全世界各實驗室原樣重現。所以基礎科學研究幾乎不可能造假:任何重大實驗結果一發表,立刻就有無數競爭對手跟進照做了。以前曾有想不開的韓國科學家偽造亮眼實驗數據,雖然得以發表在超一流的期刊上,但是沒兩下就被無法複製實驗的同行揭穿,搞到身敗名裂啦。

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今天在診所裏看了一位很有意思的病人。他是個精神瞿鑠的七十二歲老先生,雖然有高血壓和糖尿病,但是因為患者本身恪遵醫囑,按時服藥、經常運動、注意飲食,病情控制極為良好,每次到我這裏回診時,數據都很正常。幾個月前,他表示從事較耗體力的活動如爬樓梯時,有輕度呼吸困難的現象。我安排了一連串檢查,結果發現老先生心臟血管有三條嚴重堵塞,其中重要的左前降支冠狀動脈阻塞已達百分之九十。心臟科醫師建議患者儘快接受心血管繞道手術,病人幾天前已經看過外科醫生,評估之下認為他健康狀況甚好,手術成功的機會極大。
 

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近年來美國醫療費用節節高漲,尤其是急診及住院費用更加高得驚人,已經到了不改革就會完蛋的程度。美國政府及一些醫療組織有鑑於此,開始推行一種叫作「以病人為尊的醫療之家」(Patient Centered Medical Home)的管理系統。它的宗旨是盡量從病人觀點出發,通過提供最方便有效的「全面醫療服務」的作法,來增加病人對自身保健的參與程度和配合度,以達到提昇病患整體健康、減少昂貴醫療開銷的效果。
我工作的政府榮民醫院,算是推行Patient Centered Medical Home的先驅大型醫療組織之一。過去幾年來,行政部門在經營模式上作了不少調整。有些總是希望事情越少越好的米蟲醫師,對這些改變不太適應;但我倒是覺得這個新系統相當不錯,有很多對醫師及患者彼此兩便的優點。

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在我念醫學院、作住院醫師的年代,「維生素D缺乏症」這個說法並不流行。教科書雖然有說到維生素D是維持骨骼健康的一大要素,嚴重缺乏維生素D的孩童可患佝僂病(rickets)云云,但是誰也沒真的見過。臨床上碰到骨質疏鬆的患者,很多醫師常常忘記檢驗維生素D數值,一般體檢更沒人提起啦。但是近年來,隨著越來越多的研究發現維生素D的確好處多多,不但可以預防骨質疏鬆、軟骨症,還可能有抗癌等各種效用之後,美國醫學界也開始廣泛篩檢維生素D缺乏的患者。剛上路的歐巴馬健保法,更把提供給六十五歲以上老人的維生素D補充劑,列為抗骨質疏鬆的重要預防藥物,規定保險公司必需全額給付呢。
廣泛篩檢之下,才發現真是乖乖不得了,怎麼大部份患者都缺乏維他命D哪﹖研究顯示,歐美老年人士至少有百分之四十患維生素D缺乏症,世衛組織估計全球約有十億人缺乏維生素D。台灣衛生署在2005年至2008年國民營養健康狀況變遷調查中,發現65%以上的成年人有維生素D缺乏的現象,其中高達75%是女性。究其原因,總不出於現代人普遍缺乏戶外生活,加上「陽光恐懼症」的結果。

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最近大半年來,我都在和起起伏伏的血壓奮戰。正常血壓的定義是140/90以下,我底下那個舒張壓的數字倒都還好,上面的收縮壓老是一百四十幾,看了很礙眼,甚至有一次給我飆到一百五十多。我努力減少飯量、清淡化飲食,並且將原來上下班開車到車站的作法戒除,改為來回走路約一小時;半年多下來減掉十磅體重,不過也只能把收縮壓弄到及格邊緣的140而已,老在煩惱該不該開始吃藥。唉,革命尚未成功,同志仍須努力呵...

 

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上週末難得有住在美國的格友來訪。我們跑到港口邊的海鮮店,買了一隻活蜘蛛蟹。現在正當產期,那隻巨蟹連殼重達十三英磅,含稅只要美金七十多元。店家代為用鹽水煮熟,肥大的蟹腳沾著融化的奶油來吃,鮮美無比,我們五個人拼命吃,也吃不完(關於安媽以前的食蟹壯舉,請參考「百蟹大宴記」一文)。我一面吃,一面漫無邊際地想:如果我現在正採用艾金斯醫師的「無澱粉減肥法」,這種超級肥美、任何醫師聽了都會皺眉的吃法,居然是完全可以容許的耶...那有這種道理﹖ 
  

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每天吃底下圖中的美味食物,就可以減肥嗎﹖真的還是假的﹖

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我學著操作直腸鏡,是在十多年前的內科住院醫師時代:腸胃科開有可以在病人身上實際演練「軟式直腸鏡」的課程,極受小大夫歡迎。那時的教法根本就是把旱鴨子推下泳池的作法:在簡單的儀器操作講解後,指導醫師就把腸鏡塞進我們手裏,自已走到外間透過內視鏡的電視螢幕監控,有問題再出聲求救吧!軟式直腸內視鏡長度僅六十公分,操作不難,只需看著螢幕上呈現的腸道內部走向,調整前進角度即可;有些手巧的同學一摸馬上上手,順溜溜向前飛馳,大讚好像在打電動玩具般有趣。而手笨者如安媽則手忙腳亂,左衝右突,碰到有些腸道肌肉較緊繃的病人,就猛灌空氣撐開腸道,把沒麻醉的可憐患者弄得哇哇大叫,安媽也跟著大叫:拜託,指導醫師快來收拾殘局呀!唉,丟人現眼喔...  
 

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我在美國念大一那年,很倒楣地在期末考前一天,腎結石大舉發作。那時當然不知道生了什麼病,但是在痛到完全無法念書的情況下,只好不情不願地放下課本,向學生保健中心掙扎而去。
 

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病人會不會欺騙醫師﹖
 

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和格友蒂蒂聊起病人吃藥的問題,我談了段自已的經歷:
 

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前一陣子格友璇媽告訴我說,她在台灣的兩次剖腹產,手術同意書都是先生代簽的。久在國外行醫的我聽了有點吃驚:在美國,除非病人沒有自主思考能力,或是未成年者,否則讓家屬代簽醫療同意書,基本上是不會發生的事情。
 

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我在「監獄醫院的VIP」一文中,談到美國犯人享有的「醫療權」,有時竟然超過經濟拮据的善良百姓。換心搶犯也許是個特例,但是我在美國醫學院念書時,曾在監獄醫院實習,見識了若干令人張口結舌的個案。有些除非是親身經歷,真的不敢相信是事實呢!  
 

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在我懷孕到最後階段,挺著大肚子,被醫師勒令在家休養的時期,有一天忽然接到台灣打來的緊急電話:七十多歲的公公忽然肚腹劇痛,家人忙把他送到附近急診室。診斷之下,是膽結石引發的膽囊炎,現在已住進那家規模不小、也頗有知名度的醫院內科病房接受治療。
 

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我到現在為止見過最可愛的病人,是在榮民醫院的「街友門診」(Homeless Clinic)兼職的時候見到的。

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MJ  

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(老公這個在急診室大出洋相的故事發生在好幾年前,那時美國還是布希總統當政。故事雖舊,可是因為太糗了,成了家族中流傳的笑話,不妨發佈出來讓大家回味一下!)

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