歐巴馬總統的「歐記健保」終於上路了！號稱是「付得起的健保法案」（The Affordable Health Care Act）的歐記健保，目的是讓所有美國民眾，都享有負擔不重、條件優惠的健康保險。但是就像所有立意良好的法案一樣，上了路以後，真正的考驗方才開始。而歐記健保還沒上路，一大堆問題就已浮上檯面啦．．．
「歐記健保」並非政府主辦的全民保險，而是一套要求民眾自行申購健保的法案。裏面包括很多聽來超級美好的條款：所有合法美國居民都要有健保，否則罰款；中大型企業僱主必須提供健保給全職員工，否則也罰款；大幅度擴展免費的貧民保險（Medicaid）範圍；其他較低收入戶的保費，則由政府提供部份補助；保險公司不得設立理賠上限、不得因客戶有病在身拒保、保單必須全面涵蓋各項醫療服務、所收保費的八成必須用來理賠醫藥費、例行的預防性檢驗（如乳房攝影、大腸鏡等）必須全額給付。真是「美麗新世界」的幸福健保啊！
但是理想和現實總是有段距離的。美夢人人會作，最大的問題永遠是：錢從那裏來﹖歐記健保最主要經費的來源之一是加稅。其中一部份是向富人額外收取的投資稅，這方面比較沒人講話，最多就是有錢人自已再去想辦法避稅而已。另一部份則向保險公司、藥廠與醫療器材業者徵收。不過法律只規定健保公司要增加給付福利、多交稅金，卻不禁止他們加收保費或是取消保單。所以雖然乍看之下，保險公司似乎在歐記健保制度下，應該要勒緊褲帶過冬；事實上卻完全沒聽說任何健保公司在撙節行政費用，更別說裁員減薪了。他們作的事只是打開電腦精算一下，然後就輕輕鬆鬆地把稅金轉嫁到投保人身上啦。至於政府要求提供一堆福利，羊毛出在羊身上，新的歐記健保費理所當然要比以前高貴。對那些老殘傷病、過去除非付出天價就買不到保險的人，歐記健保確然是天降福音；但是對年輕健康、本來只須付一點點保費即可買到健保的人，負擔是相當沈重的。
根據紐約「曼哈坦政策研究學院」的分析，在新健保制度下，四十歲以下的年輕男子，平均保費會增長一倍，年輕女子則增加百分之六十二。在過去幾個月中，保險公司毫不容情地把大批廉價保單，以「不符歐記健保福利規定」的理由單方面終止，導致數百萬美國人在「全民健保」上路前，先丟了自已本來擁有的健保！這方面的民怨甚深，逼到歐巴馬最近出面解決。而他的解決法是：「你們沒了廉價健保，又買不起俺的新健保，那就別買好了。我不罰你們的錢就是啦。」大家來評評理，這樣子可以叫作「全民」健保嗎﹖（註一）
美國的醫療費用是全世界最高的，本來的健保費已經不低，再往上加更是乖乖不得了。我到「歐記健保」的網站逛了一下，如果洛杉磯有一對三十五歲的夫婦和一個小孩，夫婦兩人每年各賺五萬美元（付所得稅前），想購買歐記健保的話，全家一年必須支付大約六千美元，而且這還是最廉價的保單，每年自付額高達一萬美元，自付額付完後，還要再分擔百分之三十的醫療費用！（不過每年總計自付額度有上限，全家為一萬兩千七百美元。）而「歐記健保」的最高罰金，僅是全家年收入的百分之2.5。難怪有很多年輕人寧可付罰款，也不要買健保了。（註二）在參與歐記保最踴躍的加州與紐約州，投保者以開銷大筆醫藥費的55至64歲族群占多數（65歲以上者有國家老人健保Medicare），政府想讓年輕力壯的一代分攤傷病人士保費的理想藍圖，至今並未順利浮現。這樣子搞下來，保險公司到底吃得消吃不消，還要走著瞧呢。
台灣的全民健保能順利運作至今，很重要的一個環節是健保局的低廉給付，亦即是讓醫藥界消化相當大的節流重擔。美國很多醫院收費高得嚇壞人：進出一次急診室，帳單以千美元作單位，住院開刀之類常常就非萬元莫辦啦；而缺錢缺得要命的美國政府，因為種種複雜的原因，卻無法對醫藥費用作全面的節流式控管，只能有限度地削減政府主辦的老人健保給付。可是如此一來，有不少固定領取政府的老人健保費，用來提供近乎無自付額的老人醫療計畫（所謂Medicare Advantage Plans）的保險公司，因為歐記健保大幅削減他們的經費給付，也就索性取消這些保單，讓大批老人失去原有的優惠健保計畫了。（註三）
政府的另外一大負擔是擴展貧民健保。日前歐巴馬政府很得意地宣佈，已經有兩百一十萬人透過「歐記健保」網站申請了私人保險。但是他們沒有大肆宣揚的是，因為新法案規定人人皆需有保險，申請免費貧民健保者卻以更大幅度迅速增加，僅僅是十月、十一月兩個月，就有約四百萬人。美國是個移民國家，別的族裔情形我不知道，但在華人社區中有大批所謂「假窮人」的新移民，倒是個公開的秘密。這些中老年居民在美國沒有工作，資產在子女名下或藏在海外，雖然生活舒適寬裕，卻合乎美國政府的「貧民」定義，可以享用各種社會福利。有一位擔任保險經紀的親戚告訴我說，這些人裏面也有部份不想占美國政府便宜者，並未取得貧民健保。但是現在他們反而非申請不可，因為在新法案的規定下，買保險時要申報收入來核實補助金額，所以這些人竟然買不到私人保險了！在大批或真或假的窮人，爭相加入一文保費都不必繳交的貧民健保之後，早已債台高築的聯邦及各州政府，要如何負擔這些人的鉅額醫療開銷﹖我等小民對這麼深奧的問題無法窺知底蘊，只能一面繳交加徵的稅款，一面想說還是繼續繳費維持台灣的全民健保為妙 -- 萬一等我退休之後，美國的「國家老人健保」真被拖垮，總還有個健康保險可用呢！
註一：保險公司退保的情況相當複雜。歐記健保法本身已經容許在2010年前投保、但不符新法福利的保單繼續存在。在各方不滿反應的壓力下，國會在年末又給予州政府允許其他被取消的保單復保一年的權力；但是並非所有州政府都肯配合，加州就沒有准許復保。到年底時，全國被取消的保單數量仍以百萬計（有人說兩百多萬，但數目未經證實）。
註二：五萬美元大約等同加州的平均薪資，這樣的薪資水平無法取得政府的健保補助。如果這樣的三口之家，總收入在七萬八千美元以下者，可得到某種程度的補助，而且罰金上限較高，在兩千美元左右，所以較低收入者購買健保，也許會比收入中等水平的小市民踴躍些吧。
註三：所謂Medicare Advantage Plans，是保險公司或是私人醫療組織從政府領得老人的健保費後，在自行組織的醫療網內，提供各種項目全包、近乎無自付額的醫藥服務。這些老人的現行健保保單被取消後，他們仍可保有國家的老人健保，只是必須改到不同的醫療計畫，有可能需要更換醫師，或是支付較高的自付額度。我在稍早的一稿提到歐記健保亦削減貧民健保（Medicaid）給付，那是筆者的謬誤。貧民健保因為給付一直都偏低，導致很多醫師不肯接受它的健保卡，故此歐記健保不但未削減它的給付，還將給付提高，讓醫療開銷更上一層樓了。
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